Амбулаторное лечение патологий стекловидного тела и сетчатки в клинике «Окомед»

(Ивашина А.И., Коршунова Н.К., Мерзликин М.Д., Югай А.Г., Гурьева Н.В., Малышев В.В.)

Некоторые общие заболевания с хроническим течением – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, метаболический синдром, аутоиммунные нарушения – могут нанести существенный ущерб зрению, поскольку приводят к поражению сетчатой оболочки и стекловидного тела. Нередко поражения указанных структур возникает на фоне воспалений и дегенеративно-дистрофических заболеваний глаза.

Передовые хирургические технологии, применяемые специалистами клиники «Окомед», дают возможность в короткие сроки добиваться существенного улучшения зрительных функций (конечно, если такое улучшение возможно в конкретном случае заболевания). Так, врачами нашей клиники был разработан новый метод амбулаторного хирургического лечения пациентов с патологией сетчатой оболочки и стекловидного тела, учитывающий современные знания о механизмах развития глазных заболеваний и мировой опыт борьбы с подобными болезнями.

При обращении в нашу клинику пациента с патологиями стекловидного тела и сетчатки в тот же день проводится всестороннее офтальмологическое обследование, осмотр и консультация с привлечением профессоров и хирургов. В процессе обследования помимо стандартных офтальмологических методов диагностики применяются: 

• компьютерная томография заднего отрезка глаза при по мощи современного оптического когерентного томографа RTVue (компания OptoVue, США);
• флюоресцентная ангиография сетчатки с использованием ретинальной фундус-камеры TR C 50 Ex с уникальной системой обработки изображений Image Net Pro (компания Topcon, Япония);
• компьютерная кератотопография;
• ультразвуковое В-сканирование пораженного глазного яблока;
• ультразвуковая биометрия;
• исследование периферии глазного дна при помощи особых линз;
• по показаниям назначается эндотелиальная микроскопия. 

Большой технический потенциал имеет передовой диагностический аппарат SPECTRALIS от Heidelberg Engineering (Германия). Это многофункциональная платформа позволяет совмещать данные оптической когерентной томографии и снимки глазного дна, предоставляя офтальмологу бесценную диагностическую информацию о состоянии сетчатой оболочки и диска зрительного нерва.

В оценке общего состояния пациента принимает участие квалифицированный анестезиолог. Учитываются результаты исследований крови и мочи, данные электрокардиографического исследования.

Как правило, с момента обращения до операции проходит от 1 до 3 дней. Хирургические вмешательства проводятся в условиях современной операционной, которая оснащена кондиционером с бактериальной очисткой поступающего воздуха, что позволяет свести к минимуму вероятность интраоперационного инфицирования. В клинике «Окомед» используется разовые расходные материалы и хирургическое белье. Операционная оборудована уникальным столом конструкции проф. С.Н. Федорова; этот стол имеет подлокотники для фиксации рук хирурга, что позволяет повысить точность и эффективность хирургического лечения.

Наша клиника оснащена передовым оборудованием для витреоретинальной хирургии, а также микрохирургической техникой мирового уровня: 

• хирургическим микроскопом OPMI Lumera 700 с системой видеозаписи и дополнениями для витреоретинальных операций;
• специальным источником света PHOTON-2 Synergetic Inc для обеспечения дополнительной визуализации а процессе операций (оборудован ультрафиолетовыми фильтрами-отсекателями);
• эндолазером Quantel Medical, Франция;
• витрэктомической системой Associate®2500 Dual компании D.O.R.C. (Нидерланды) с витреотомом 25-27GA (частота до 2500 рез/мин.) с эндолазерными зондами и оптиковолокоными эндоосветителями. 

Операции лазерной коагуляции сетчатки выполняются с применением лазерных установок французской компании Quantel Medical (зеленый и красный лазер). Для проведения интравитреальных инъекций нами был создан специальный инструмент (изобретение защищено патентом № 122577 с приоритетом от 13.06.2012г.).

Выбор методов хирургического лечения осуществляется с учетом диагностической информации по конкретному случаю поражения стекловидного тела и структур заднего отрезка глаза. В нашей клинике проводится успешное лечение таких патологий, как: 

• хориоидальная неоваскуляризация;
• отслойка пигментного эпителия, нейроэпителия и сетчатки;
• преретинальные мембраны;
• витреоретинальный фиброз;
• ретинальные и субретинальные геморрагии;
• гемофтальм и т.д. 

Наши специалисты выполняют сложнейшие операции при таких тяжелых патологиях, как: 

• отслойка сетчатой оболочки;
• поражения заднего отдела глаза, имеющие воспалительный, сосудистый, диабетический или дистрофический характер;
• травмы глаза;
• дислокация хрусталика или ИОЛ;
• возрастные изменения сетчатки и макулярные разрывы;
• сочетание заболеваний заднего отдела глаза и глаукомы;
• сочетание патологий заднего отдела глаза и катаракты, в том числе осложненной вывихом хрусталика и травмой переднего отдела глаза – в данном случае возможна витрэктомия с факоэмульсификацией катаракты и установкой искусственного хрусталика через микропроколы и микроразрезы. 

 В некоторых случаях возрастной макулодистрофии, центрального серозного ретинита, диабетического отека сетчатой оболочки и тромбоза центральной вены и ее ветвей достаточно медикаментозной терапии антиангиогенными препаратами (инравитреальные инъекции Луцентиса и Афлиберцепт – Эйлеа), кортикостероидами, гемазой. В зависимости от особенностей поражения медикаментозная терапия может быть дополнена лазеркоагуляцией сетчатки. Если до лечения острота зрения колеблется в пределах 0.01-0.2, то после лечения этот показатель поднимается до 0.05-0.6.

У пациентов с субгиалоидным кровоизлиянием, которое возникло вследствие лазерного ожога сетчатки, удаление крови посредством ИАГ-лазерной пунктуры области гематомы дает возможность полностью восстановить центральное зрение до 1.0.

Субтотальная витрэктомия с удалением мембран и электрокоагуляцией сетчатки в зоне разрывов и дегенеративных изменений назначается при следующих патологиях:

• увеальное помутнение стекловидного тела;
• диабетический гемофтальм;
• отслойка сетчатки с ее разрывами;
• хориоидальные неоваскулярные мембраны (в особенности если последние вызывают формирование витреоретинального фиброза);
• диабет;
• осложненная миопия высокой степени. 

Одномоментно осуществляется факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной ИОЛ. Установка искусственного хрусталика проводится  через микроразрезы протяженностью 2.0-2.2  мм. После операции острота зрения в данной группе пациентов возрастает до 0.1-0.8 с коррекцией, хотя к моменту операции зрительные функции сохранялись в диапазоне от светоощущения до 0.05. Во всех случаях  нашим специалистам удается восстановить остроту зрения, которая потенциально возможна для конкретного случая поражения. 

Рассмотрим примеры успешного лечения в клинике «Окомед». 

Пример 1. Пациентка Ч., 1945 г.р., поступила в клинику с диагнозом «возрастная макулодистрофия OS, влажная форма: хориоидальная неоваскуляризация, отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия». Диагностированы миопия средней степени и начальная катаракта. VOS=0.05 sph -3.25 cyl -0.5 ax50=0.2. Ref sph -3.25 cyl -0.5 ax52; SE= -3.75D; TOS=22 mm Hg. Назначен курс интравитреальных инъекций анти-Vegf-препарата (6 инъекций), после чего состояние сетчатки нормализовалось. VOS=0.04 sph -3.75 cyl -0.75 ax40=0.6. TOS=24 mm Hg.

Пример 2. Пациентка Б., 1955 г.р., диагноз «тотальный гемофтальм». Выявлена высокая пузыревидная отслойка сетчатки с клапанным разрывом OD. Отмечается периферическая витреохориоретинальная  дегенерация, гиперметропия слабой степени OS. Гипертоническая болезнь 2 ст. VOD=движение руки у лица, правильная проекция света. VOS=0.5 sph+0.75 D=0.9. Проведена профилактическая лазерная коагуляция сетчатки в области дегенерации на левом глазу. Правый глаз оперирован методом субтотальной витрэктомии,  с эндолазеркоагуляцией клапанного разрыва и тампонада силиконовым маслом Oxane 1300 (Bausch&Lomb), факоэмульсификацией хрусталика с имплантацией ИОЛ AcrySof IQ +21.5D. Через 3 месяца силикон удален. Спустя 6 месяцев после основной операции: VOD=0.2-0.3 sph +0.75=0.4.

Пример 3. Пациент Я., 82 лет, поставлен диагноз – «возрастная макулодистрофия,  эпиретинальный фиброз, макулярный отек сетчатки». Артифакия OS. На ОСТ OS – эпиретинальный фиброз, отмечаются тракции стекловидного тела с деформацией макулярной области, а также макулярный отек сетчатки. После субтотальной витрэктомии с удалением эпиретинальной мембраны в зоне макулы и пилинга сетчатки (на ОСТ) форма макулы восстановлена, макулярный отек значительно уменьшился. В первый день после операции: VOS=0.6 – 0.7. Фото – ОСТ до и на 1-й день  после операции.

До операции

Первый день после операции

Таким образом, раннее хирургическое лечение по технологии оказания амбулаторной хирургической помощи пациентам с заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, разработанной в клинике «Окомед», позволяет эффективно восстанавливать потенциально возможные зрительные функции.